肺癌的诊断治疗与筛查综述

肺癌的诊断、治疗与筛查综述 [标签:url] [标签:科室] 摘要：吸烟是80%-90%肺癌的病因，二手烟也是重要风险因素。大部分风险因素是剂量和时间相关性的，许多致癌因素与烟草有协同作用，例如烟草暴露同时饮水中含砷与肺癌发生相关。 2010年美国有20万人诊断肺癌，近16万人死于肺癌，平均诊断年龄68-70岁。美国的LATIMER医师在AmFamPhysician杂志上对肺癌的风险因素、发病机制、病理表现、临床表现、诊断评估、治疗以及预后预防等方面作了详细的阐述。 风险因素 吸烟是80%-90%肺癌的病因，二手烟也是重要风险因素。大部分风险因素是剂量和时间相关性的，许多致癌因素与烟草有协同作用，例如烟草暴露同时饮水中含砷与肺癌发生相关。 氡是自然产生的放射性气体，在家庭中多见，导致估计致21000例肺癌。肺癌风险可以通过工具评估。 发病机制 多种内源性因素和暴露于环境致癌物可导致肺癌。癌前损害如原位腺癌和微小侵袭性腺癌显示出肺癌逐步发生的过程。家族和遗传学改变也是肺癌易癌因素，这即使是在非吸烟者也未能幸免。 已经鉴定出许多 内遗传学突变，如20%的肺腺癌中存在EGFR基因突变，靶向治疗对EGFR突变患者可能有效，如EGFR抑制剂（厄洛替尼或阿法替尼）或单克隆抗体（西妥昔单抗）。 突变可能对治疗反应或某些化疗毒性也有预测作用，这需要进一步研究。 病理 按照组织学肺癌分成小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）。NSCLC又分成腺癌、鳞癌和大细胞癌。 NSCLC有时分化很差，只能通过免疫组化染色和分子检测进行区分，所以当被检组织量较小时诊断就会存在一定问题，而最佳治疗依赖 表型和遗传学特征。 临床表现 肺癌患者就诊时出现的症状既可以是原发 引起（如咳嗽、咯血），也可是 胸腔内播散引起（如Horner综合征、上腔静脉阻塞综合征），远处转移时亦可引起相应部位症状（如骨痛）。 还有一些症状是由副 综合征引起，杵状指是最常见的副 综合征，机制不清，在NSCLC患者中多见。其它与肺癌有关的症状还包括食欲下降、体重减轻、疲劳、呼吸困难、胸或肋骨痛、久治不愈的咳嗽。 患者较少只出现一种症状，常为多个症状并存。例如既有咯血又有体重减轻，则患肺癌的可能性为9.2%。40岁以上、具有肺癌易患因素和肺癌症状者都要高度警惕。 初始评估 对怀疑肺癌的患者进行初始评估，包括病史、体格检查，全血细胞计数、碱性磷酸酶检测、肝脏转氨酶和血钙、生化指标（电解质、血尿素氮和肌酐）、胸部影像学检查。 胸部影像学检查正常并不能排除肺癌，因为小 可以隐藏于纵膈或胸部其它位置。如果仍高度怀疑肺癌，应行增强CT，必要时进行PET检查。 由呼吸科、 科、放射科、病理科、放疗和胸外科在内的多学科医师协作共同评估。患者的家庭医师应当参与治疗，尤其在患者的终末期治疗时。 诊断性评估 诊断性评估包括三个同时进行的步骤：组织诊断、分期和功能评估。 1.组织诊断 有经验的医师可以根据临床表现和影像学表现判断肺癌类型，但必须进行充足的组织学活检用于明确诊断、决定靶向治疗方案。要依据 类型、位置、大小、患者合并症以及是否存在转移来决定选择何种方法获取标本。 通常首选侵袭性最小的方法，但侵袭性小的方法未能获得标本，则应采取侵袭性强的方法。 传统支气管镜对中心型损害取材最佳，而CT引导下经胸细针抽吸主要用于外周损害。气管内超声和电磁导引是较新的技术，可以增加支气管镜检的成功率，主要适用于纵膈和外周损害。 2.分期 临床分期主要依据治疗前检查，包括CT和PET检查结果以及纵膈镜检查结果。病理学分期主要依据手术切除后结果，可能会使临床分期上调或下降。 NSCLC分期主要依据第七版TNM分期系统。 对于SCLC，美国胸科医师协会指南推荐采用第七版TNM分期系统，但部分医师仍采用简单的退伍军人肺癌研究组的二分法对SCLC进行分期。 局限期SCLC是指癌症局限于单一可耐受放疗区域，广泛期是指癌症超过了单侧半胸。 3.功能储备 老年、营养状态差、多种合并症的患者可能无法耐受肺切除、放疗和化疗，此时治疗要充分个体化。 ECOG评分可以简单的评估患者是否能很好地耐受化疗。 0：体力充足，能进行患病前的体力活动，不受任何限制 1：体力活动受限，但能进行轻微的或坐着的工作 2：能够走动，并能自理，但白天一半以上时间不能进行日常工作 3：自理能力有限，白天一半以上时间只能卧床或坐着 4：根本不能自理，只能卧床或坐着 5：死亡 拟进行肺切除的患者要进行术前标准化评估、进行肺功能检测、一氧化碳弥散功能检测以评估术后肺功能。 术前标准化评估还包括脑部MRI检查（IA期NSCLC患者除外）。 治疗 1.非小细胞肺癌 2013版ACCP指南中对NSCLC的治疗做了很详细的描述，需要指出的是如果患者的治疗是在肺癌治疗中心，由胸科 医师和多学科协作组共同合作完成，那么患者的并发症率和死亡率会大大降低。 I或II期NSCLC如果可以接受手术，以微小侵袭性手术方式为首选。 III期浸润性NSCLC的治疗目的是切除胸腔内癌症，同时结合放化疗以降低胸腔内和全身转移可能。 IV期NSCLC或其它分期的患者同时有并发症、或患者不同意，应尽早开始姑息性治疗。 尽早开始姑息性治疗能明显改善生活质量，减少患者抑郁发生率，部分延长患者生存。 2.小细胞肺癌 局限期SCLC经过治疗，患者的5年生存率可达25%。广泛期SCLC的5年生存率为0。无论是局限期还是广泛期SCLC，都应该适当联合含铂化疗。 预后 如果就诊时的症状是由原发 引起，而不是由远处转移或副 综合征引起，通常患者预后较好。 局限期的5年生存率能超过50%，远处转移患者的5年生存率不足5%。早期癌症的预后也较好。 筛查 美国USPSTF支持55-80岁、30盒年吸烟史且目前仍在吸烟或戒烟不足15年者每年一次低剂量螺旋CT检查。 但美国家庭医师协会则认为现有证据既不支持也不反对低剂量螺旋CT检查肺癌。 因此医师应该对患者进行教育，充分告知患者筛查的获益和可能存在的风险，然后共同做出是否检查的决定。 预防 永不吸烟是预防肺癌的比较好方法，戒烟对预防肺癌也有帮助。 USPSTF推荐所有吸烟者进行肺癌检查，且每次患者就诊时都应鼓励吸烟者戒烟，医师建议对改变患者吸烟意愿很有效。 同时，禁止公共场所吸烟、禁止向青少年销售烟草、向烟草收取重税等立法也是控烟的有效方式。